René Randver Kliiniline psühholoog, neuropsühholoog 26.09.2019 Kognitiivsest (neuro)rehabilitatsioonist kerge kognitiivse häire korral René Randver Kliiniline psühholoog, neuropsühholoog 26.09.2019

Kava Terminoloogia Lähtekohad Uuringute tulemused Praktilised soovitused lähtuvalt uuringutest

Terminid Kognitiivne stimulatsioon – osalemine grupiviisilistes tegevustes, mis on loodud eesmärgiga parandada kognitiivset ja sotsiaalset funktsioneerimist mittespetsiifilisel viisil. Kognitiivne treening – eelnevast spetsiifilisem sekkumine; tõenduspõhiste strateegiate ja oskuste õpetamine konkreetsete kognitiivsete võimete optimeerimiseks. Neurorehabilitatsioon – rehabilitatsiooni alaliik, mis on suunatud taastumiseks närvisüsteemi haigusest, minimeerides ja/või kompenseerides ka seeläbi tekkinuid funktsionaalseid probleeme. Märksõnad: terviklik, inimesekeskne, kaasav, osalemist ärgitav, jõustav, elukaarepõhine, lahendustele orienteeritud, kogukonnapõhine. Kognitiivne rehabilitatsioon – põhimõtteliselt eelmise alaliik; isikustatud sekkumisprogrammid, mille fookuses on konkreetsed igapäevategevused, nendega toime tulemise parandamine inimestel, kellel on kognitiivne häire.

Kognitiivse rehabilitatsiooni strateegiad Restoratiivsed strateegiad – konkreetsete kognitiivsete funktsioonide täiustamine, mille eesmärgiks on tuua kognitiivne võimekus selles konkreetses valdkonnas haiguseelsele tasemele (nt mälu puhul: veatu õppimine, mälestusteraapia) Kompensatoorsed strateegiad – uute toimetulekuviiside õpetamine igapäevaülesannete lahendamiseks (nt visualiseerimine e. verbaalse ja visuaalse materjali seostamine, lookuste meetod, õpitavate sõnade kategoriseerimine-süstematiseerimine, känkimine, erinevate abivahendite kasutamine (nt meeldetuletused digitaalsel või paberkujul, kalendermärkmik)

Kognitiivne reserv Aju võime tulla toime kahjustusega, kasutades olemasolevaid või kompensatoorseid kognitiivseid protsesse (Stern, 2002) Suure valimiga (n=29 000) meta-analüüs näitas, et kõrge kognitiivse reserviga inimestel oli 46% madalam dementsuse väljakujunemise risk võrreldes nendega, kelle kognitiivne reserv oli madal. Efekt püsis ka 7 aastat hiljem (Valenzuela & Sachdev, 2006). Eelmainitud uuringus tõid autorid välja mitmeid tegureid, mis on seotud kognitiivse reserviga, näiteks haridustase, amet, haiguseelse vaimse võimekuse tase, osalemine kognitiivselt stimuleerivates vaba aja tegevustes – kõiki neid on mõistlik käsitleda, kui planeeritakse luua sekkumisprogramm, mis on suunatud kognitiivsete võimete treenimisele ja/või kahjustuse kompenseerimisele.

Lähtekohad Kerge kognitiivne häire (mild cognitive impairment, MCI) kui üleminekuperiood normaalkujulise vananemise ja varajase dementsuse vahel (n: mnestiline MCI -> Alzheimeri tõbi) Vähemalt üks häirunud vaimse võimekuse valdkond (n: mälu) ja see ei sega olulisel määral igapäevast toimetulekut MCI prevalents 3-19% inimestest üle 65 eluaasta, seejuures enam kui pooled progresseeruvad dementsuseks 5 aasta vältel (populatsioonipõhine epidemioloogiline uuring; Gauthier jt., 2006) Iga-aastaselt progresseeruvad MCI-st dementsuseks 5-10% (meta-analüüs; Mitchell & Shiri-Freshki, 2009). Kõiki, kel diagnoositakse MCI, ei taba dementsus ning mõned MCI patsiendid konverteeruvad tagasi normaalse kognitiivse funktsioneerimise juurde.

Lähtekohad (jätk) Viimase 10 aasta jooksul mittefarmakoloogiliste sekkumiste esiletõus MCI käsitlemisel Ka MCI-ga patsiendid võivad õppida uusi teadmisi ning omandada uusi käitumuslikke võtteid Sekkudes MCI faasis langetad ka dementsuse tekkimise riski ja/või lükkad sümptomeid kaugemale tulevikku Kognitiivse treeningu programmid aitavad langetada kognitiivse languse riski tervete eakate puhul (Valenzuela & Sachdev, 2009) Hariduslike (psühhosotsiaalsete, psühhoedukatiivsete) sekkumised patsientidele ja nende lähedastele järjest rohkem esile tõusmas – lihtne edasi anda, efektiivsed ja odavad.

Aju-uuringud Amnestiliste MCI patsientide fMRI uuringud on näidanud ajuaktivatsioonimustrites muutuseid, mis olid otseselt seotud mälutreeninguga (Belleville et al., 2011; Hampstead et al., 2010) Aktivatsioonimäära suurenemine mitmes ajupiirkonnas, sh frontaalsel, temporaalse, oksipitaalsel; samuti ühenduvuse (connectivity) paranemine ekplitsiitse mäluga seotud piirkondades (mediaalne temporaalkoor, precuneus) (Hampstead et al., 2010)

Uuringud: Simon, Yokomizo & Bottino, 2012 Süstemaatilises ülevaates, kus analüüsiti 20 randomiseeritud kontroll- uuringut, selgus, et amnestilise MCI-ga patsiendid võidavad kognitiivsetest sekkumistest, sest nad suudavad omandada uut infot erinevate strateegiate abil (visualiseerimine, veatu õppimine, abivahendite kasutamine jt). Täheldati positiivseid efekte ka igapäevasele toimetulekule, enesetajule oma kognitiivse võimekuse osas (nn metamälu), meeleolule (iseäranis depressioonile omaste sümptomite osas) ja elukvaliteedile sekkumisjärgsetel kuudel. Haridustase ja (varasemad) ametid on olulised sekkumise efekti ulatuse prognoosimisel.

Simon, Yokomizo & Bottino, 2012 (jätk) Mitmete strateegiate edasiandmine kombinatsioonis on tõhusam, kui ainult ühe piiresse jäämine. Digitaalsete mälu parandamisele suunatud sekkumisprogrammide üldistusvõime kitsalt valdkonnalt (nt mälu) muudesse valdkondadesse ja ka globaalsesse intellektuaalsesse võimekusse on pigem madal nii patsientidel kui tervetel Samas, konkreetse võimekuse treenimisel see paraneb ja paranevad ka (ala)võimekused, nt sõnade õppimisel ja hilisemal meenutamisel paraneb lisaks viimasele ka äratundmine (Herrera, Chambon, Michel, Paban & Alescio-Lautier, 2012). Grupisekkumised ei ole alati tingimata tõhusamad, kui individuaalsed sekkumised antud valdkonnas – sõltub konkreetsest olukorrast; Samas: grupisekkumised on kuluefektiivsemad; sotsiaalne interaktsioon on oluline tegur kognitiivse langusega toime tulemaks vanemas eas (Fratiglioni et al., 2004)

Simon, Yokomizo & Bottino, 2012 (jätk) „In summary, we believe that there is a complex interaction between cognitive reserve factors (educational background, occupational attainment, premorbid intelligence quotient, leisure and cognitively stimulating activities) and each biomarker of neuronal injury and neurodegeneration, modulating the benefits from cognitive interventions. Further studies are needed in order to analyze the effects of cognitive interventions accordingly to MCI conditions (MCI stable or converter), which may have different biomarker presentations.“

Schmitter-Edgecombe & Dyck, 2014 Näide: kuidas korraga aidata nii MCI patsiente kui nende lähedasi kasulike (mälu)strateegiate omandamisel ja igapäevaellu rakendamisel? Randomiseeritud kontroll-uuring (n=23 patsient-lähedane paari ehk kokku 46 inimest) Hinnati: igapäevane toimetulek, mälu ja psühholoogiline heaolu (s.t. elukvaliteet, depressiooni esinemine, haigussituatsiooniga kohanemine) Võttes arvesse erinevaid piiranguid uuringu käigus, näitasid andmed igapäevase toimetuleku ja mälu paranemist, efekti suurused olid seejuures mõõdukad kuni suured.

Füüsiline treening ja MCI Füüsilisel (aeroobsel) treeningul on positiivne efekt tervetele täiskasvanutele Nüüdseks on üsna põhjalikult uuritud ja tõestatud eelmainitud positiivse efekti esinemist ka MCI-ga patsientide puhul. Näiteks, süstemaatilise ülevaate formaadis analüüsiti 22 uuringut, milles osalesid MCI-ga patsiendid. Raporteeriti positiivseid efekte kognitsioonile, enamjaolt globaalsele kognitiivsele võimekusele, täidesaatvatele võimetele, tähelepanule ja mälule (hilisema meenutamise võimele). Dementsuse puhul statistiliselt usaldusväärset positiivset efekti ei esinenud (Öhman, Savikko, Strandberg & Pitkälä, 2014) Autorite sõnul on täiendavalt juurde vaja teostada kvaliteetseid randomiseeritud kontrolluuringuid. Süstemaatiline ülevaade (n=7 randomiseeritud kontroll-uuringut): nii füüsiline aktiivsus kui ka kognitiivne treening parandavad mälu ja täidesaatvaid võimeid MCI-ga eakate sihtgrupis.

Põhimõtted, mida võiks meelde jätta Sekkuge võimalikult varakult, alustades patsiendi ja tema lähedase harimisega haiguse, selle kulu ja sekkumisvõimaluste osas Tehke koostööd erinevate valdkondade spetsialistidega, kes saaksid omapoolselt panustada valdkonnaülese sekkumiskava kokkupanekusse, mis muuhulgas oleks: Indiviidikeskselt ja realistlikult eesmärgistatud Metodoloogiliselt tõenduspõhine Osalejale jõukohane Balansseeritud individuaalse ja grupitöö vahel Kui olete loonud ja käivitanud sekkumiskava, siis sellel peab olema määratud ka kindel omanik/juht/koordinaator/vastutaja. Peab jälgima kava täitmist, et osaleja kergesti välja ei langeks. Kaasake (jõuliselt) lähedasi! Ei saa eeldada, et osa vastutusest võtab üle lähedane ilma teda ette valmistamata/võimestamata.

Põhimõtted, mida võiks meelde jätta (jätk) Lühikesed sessioonid, väikesed grupid – optimaalseim formaat sekkumiste läbiviimiseks; Individuaalne töö patsiendiga on samuti oluline, seega võiks püüda seda kombineerida grupitööga Sekkumisprogrammi ülim eesmärk peaks olema igapäevase toimetuleku parandamine, mistõttu tuleb kasuks patsiendile asjakohaste eesmärkide püstitamine, mille täitmisel oleks nende inimeste igapäevaelus kasu.

Mõni sõna neuropsühhiaatrilistest probleemidest ja nendega toimetulekust Üksildustunne Meeleoluhäired Depressioon Ärevushäired (Unehäired) (Käitumishäired) -> Psühhoteraapia vajadus!

Ideid valdkonnaüleste sekkumisprogrammide kokkupanekuks https://act.alz.org/site/DocServer/Cog_Decline__Dementia_Modifiab le_Risk_Factors_Figure.pdf;jsessionid=00000000.app241a?docID=470 41&NONCE_TOKEN=962C26A9C55E65EE7193E5B99B65906B

Viited Gauthier, S., Reisberg, B., Zaudig, M., Petersen, R.C., Ritchie, K., Broich, K., Belleville, S., Brodaty, H., Bennett, D., Chertkow, H., Cummings, J.L., Leon, M., Feldman, H., Ganguli, M., Hampel, H., Scheltens, P., Tierney, M.C., Thitehouse, P., Winblad, B. (2006) Mild cognitive impairment. Lancet 367, 1262–1270 Mitchell, A. J., & Shiri‐Feshki, M. (2009). Rate of progression of mild cognitive impairment to dementia– meta‐analysis of 41 robust inception cohort studies. Acta Psychiatrica Scandinavica, 119(4), 252-265. Schmitter-Edgecombe, M., & Dyck, D. G. (2014). Cognitive rehabilitation multi-family group intervention for individuals with mild cognitive impairment and their care-partners. Journal of the International Neuropsychological Society, 20(9), 897-908. Simon, S. S., Yokomizo, J. E., & Bottino, C. M. (2012). Cognitive intervention in amnestic Mild Cognitive Impairment: a systematic review. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 36(4), 1163-1178. Stern, Y. (2002). What is cognitive reserve? Theory and research application of the reserve concept. Journal of the International Neuropsychological Society, 8(3), 448-460. Valenzuela, M. J., & Sachdev, P. (2006). Brain reserve and dementia: a systematic review. Psychological medicine, 36(4), 441-454. Valenzuela, M., & Sachdev, P. (2009). Can cognitive exercise prevent the onset of dementia? Systematic review of randomized clinical trials with longitudinal follow-up. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 17(3), 179-187.

Viited (jätk) Baumgart, M., Snyder, H. M., Carrillo, M. C., Fazio, S., Kim, H., & Johns, H. (2015). Summary of the evidence on modifiable risk factors for cognitive decline and dementia: a population-based perspective. Alzheimer's & Dementia, 11(6), 718-726. Belleville, S., Clement, F., Mellah, S., Gilbert, B., Fontaine, F., & Gauthier, S. (2011). Training- related brain plasticity in subjects at risk of developing Alzheimer’s disease. Brain, 134(6), 1623- 1634. Hampstead, B. M., Stringer, A. Y., Stilla, R. F., Deshpande, G., Hu, X., Moore, A. B., & Sathian, K. (2011). Activation and effective connectivity changes following explicit-memory training for face– name pairs in patients with mild cognitive impairment: a pilot study. Neurorehabilitation and neural repair, 25(3), 210-222. Herrera, C., Chambon, C., Michel, B. F., Paban, V., & Alescio-Lautier, B. (2012). Positive effects of computer-based cognitive training in adults with mild cognitive impairment. Neuropsychologia, 50(8), 1871-1881. Öhman, H., Savikko, N., Strandberg, T. E., & Pitkälä, K. H. (2014). Effect of physical exercise on cognitive performance in older adults with mild cognitive impairment or dementia: a systematic review. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 38(5-6), 347-365.

Tänan! Küsimused-vastused E-post rene.randver@gmail.com